Gestionnaire de sinistres maladie (H/F)

À propos du poste

Nextcare Tunisie, filiale du groupe Allianz Partners, renforce son centre de gestion santé en Tunisie. Nous recherchons un Gestionnaire de sinistres maladie pour évaluer médicalement les demandes de remboursement et de prise en charge, en s’appuyant sur les garanties des contrats d’assurance.

Missions principales

• Évaluer médicalement les demandes de remboursement et de prise en charge (hospitalisation, actes médicaux, examens, etc.) selon les clauses du contrat d’assurance.
• Vérifier la cohérence médicale des documents (ordonnances, comptes rendus, factures, résultats d’examens) et leur conformité aux protocoles et garanties.
• Décider de l’acceptation, de la modification ou du refus des demandes, en documentant clairement la justification médicale et contractuelle.
• Échanger avec les prestataires de santé, les assurés et les équipes internes pour obtenir les informations manquantes et expliquer les décisions.
• Saisir et mettre à jour les dossiers dans les outils informatiques, en veillant à l’exactitude des données et au respect des délais de traitement.
• Collaborer avec l’équipe pour améliorer les règles, référentiels et processus d’évaluation médicale.
• Travailler efficacement dans un environnement utilisant l’intelligence artificielle, l’apprentissage automatique, l’analyse de données et les outils cloud, en respectant les normes de gouvernance et de sécurité des données.

Profil recherché

• Titulaire d’un diplôme en anesthésie, kinésithérapie, sage‑femme ou technicien de laboratoire.
• 0 à 1+ an(s) d’expérience dans le secteur de la santé, assurance, TPA ou mutuelle.
• Aisance avec Microsoft Office et les outils informatiques.
• Maîtrise du français à l’écrit et à l’oral.
• Bon niveau d’anglais.
• Rigueur, esprit d’analyse, respect de la confidentialité et des procédures.

Compétences requises

• Microsoft Office
• Outils informatiques
• Intelligence artificielle
• Apprentissage automatique
• Analyse de données
• Technologies cloud